آیا تنگی کانال نخاع خطرناک است؟
به فضای داخلی ستون فقرات که نخاع را در بر گرفته است، کانال نخاعی گفته میشود. این کانال ممکن است به دلایل مختلفی چون اختلالات مادرزادی، آسیب دیدگی یا فرسودگی مهره‌ها، تنگ تر از حالت عادی شود که در آن صورت به نخاع و اعصاب اطراف آن فشار وارد کرده و مشکلاتی را برای انسان ایجاد میکند. روشهای مختلفی برای درمان تنگی کانال نخاع وجود دارد که توسط متخصصین مغز و اعصاب با توجه به شرایط بیمار انجام میشود. در این بخش در مورد تنگی کانال نخاع صحبت می‌کنیم و میزان خطرناک بودن آن را مورد بررسی قرار می‌دهیم. با ما همراه باشید تا پاسخ به سوال آیا تنگی کانال نخاع خطرناک است را مطالعه نمایید.
علت تنگی کانال نخاع
قبل از اینکه بدانید که آیا تنگی کانال نخاع خطرناک است باید بدانید که تنگی کانال نخاع، یک ضایعه نخاعی است که در اثر تنگ شدن فضای در برگیرنده نخاع به وجود می‌آید. این ضایعه به دلایل مختلفی چون بیماریهای ستون فقرات، آسیب‌دیدگی و ضربات شدید، عوامل ژنتیکی و کهولت سن ایجاد میشود و فشار زیادی را بر روی نخاع و ریشه‌های عصبی وارد میکند.
- افزایش سن: بالا رفتن سن یکی از مهمترین دلایل ایجاد تغییرات در ستون فقرات و تنگ شدن کانال نخاع است. زمانی که سن فرد افزایش مییابد، بافت‌های اطراف ستون فقرات سفت و سخت شده و استخوان‌ها و مفاصل بزرگتر میشوند. این موارد باعث کاهش فضای داخلی و تنگی کانال نخاع میشود.
- آرتروز: استئوآرتریت از جمله اختلالاتی است که بر روی ستون فقرات تاثیر گذاشته و باعث تنگ شدن کانال نخاع میشود. استئوآرتریت شایعترین نوع آرتروز است که غالبا در سنین میان‌سالی اتفاق میافتد و تعداد زیادی از مفاصل بدن را درگیر میکند. این نوع آرتروز باعث شکل‌گیری خارهای استخوانی شده و با از بین بردن غضروف‌های بدن، مشکلات بسیاری را برای انسان ایجاد میکند. استئوآرتریت درمانی ندارد.
- بیماریهای ارثی: عارضه تنگی کانال نخاع در برخی مواقع به صورت مادرزادی در نوزاد وجود دارد. در واقع کانال نخاع فرد از زمان تولد باریک است و یا نوزاد از همان بدو تولد دارای انحراف ستون فقرات میباشد.
علاوه بر موارد عنوان شده دلایل دیگری نیز وجود دارد که باعث ایجاد تنگی کانال نخاع میشود. این موارد عبارتند از:
علائم تنگی کانال نخاع
تنگی کانال نخاع در اوایل شروع نشانه‌ای ندارد، اما به مرور علائمی را از خود بروز میدهد که عبارتند از:
-
یا درد گردن
- احساس درد، ضعف، گرفتگی یا بیحسی در دست‌ها و پاها که تا پشت پاها ادامه دارد.
در صورتی که تنگی کانال نخاع باعث ایجاد فشار بر روی عصبهای ناحیه پایینی کمر شود، عارضه‌ی خطرناکی با نام سندرم کودا آکوینا را ایجاد میکند. این سندرم علائمی دارد که عبارتند از:
- از دست دادن کنترل ادرار و مدفوع
- ایجاد مشکل در برقراری رابطه جنسی
- احساس درد، ضعف یا بیحسی در یک یا هر دو پا
در صورتی که هریک از علائم بالا را مشاهده کردید، باید برای تشخیص و درمان به پزشک مراجعه نمایید. پزشک با بررسی سوابق و انجام آزمایشات، نوع بیماری را تشخیص داده و متناسب با شرایط بیمار و شدت عارضه، اقدام به درمان می‌نماید.
راهکارهای درمانی تنگی کانال نخاع
اما آیا تنگی کانال نخاع خطرناک است ؟ هرعاضه در صورت عدم درمان می تواند خطراتی را به دنبال داشته باشد. علائمی که در تنگی کانال نخاع دیده میشود با دیگر بیماریهای ستون فقرات مشترک است. از این رو، تشخیص این بیماری کمی سخت بوده و نیاز به بررسی و دقت بیشتری دارد. پزشک برای تشخیص درست ابتدا سوابق پزشکی بیمار را مطالعه کرده و پس از آن با انجام معاینات بالینی عملکرد طبیعی عصبهای دست و پاها را مورد بررسی قرار میدهد. مرحله بعدی عکسبرداری با اشعه ایکس، سی‌تی‌اسکن، مایوگرام و ام آر آی میباشد که برای تشخیص قطعی مورد نیاز است. پزشک پس از تشخیص با توجه به شرایط بیمار و شدت اختلال ایجادشده، درمان مناسب را پیشنهاد میدهد. راهکارهای پیشنهادی شامل موارد زیر میباشد:
- دارودرمانی: داروهایی که برای درمان این بیماری پیشنهاد میشود شامل داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مانند آسپیرین، ناپروکسن، ایبوپروفن یا ایندومتاسین است. استامینوفن برای کاهش درد، تزریق کورتیکواستروئید برای کاهش التهاب و تزریق بی‌حس‌کننده‌ها برای کاهش موقت درد، از جمله داروهای دیگری هستند که برای تنگی کانال نخاع تجویز میشوند.
- جراحی: در صورتی که دارودرمانی یا درمانهای غیرتهاجمی دیگر مانند گرمادرمانی، سرمادرمانی، فیزیوتراپی و … پاسخگو نباشد، پزشک جراحی را به بیمار توصیه میکند. در اینجا هدف از جراحی، باز کردن کانال و کاهش فشار بر روی نخاع میباشد.
جراحی تنگی کانال نخاع
روشهای متفاوتی برای جراحی تنگی کانال نخاعی وجود دارد که متداول‌ترین آنها روش لامینکتومی است. در این روش یک برش در ناحیه آسیب‌دیده ایجاد شده و مهره‌ها، رباطها یا خارهای استخوانی که باعث تنگی کانال نخاع شدهاند، خارج میشوند. روشهای دیگر جراحی عبارتند از:
فورامینوتومی: گاهی اوقات لازم است تا بخش فورامن بزرگتر و بازتر شود تا ریشه اعصاب فضای بیشتری داشته باشد. این کار با استفاده از روش فورامینوتومی انجام میشود. فورامن بخشی از ستون فقرات است که ریشه اعصاب از آن خارج میشود.
فیوژن: در صورتی که لغزندگی مهره‌ها بر روی هم باعث تنگی کانال نخاع شده باشد، پزشک با اتصال مهره‌ها به هم، تنگی کانال را برطرف می‌نماید. این روش فیوژن نام دارد که در ترکیب با لامینکتومی انجام میشود.
عوارض ناشی از عمل جراحی
عمل جراحی تنگی کانال نخاع نیز مانند دیگر عمل‌های جراحی دارای عوارض و خطراتی میباشد که میزان آن با افزایش سن بیمار بیشتر میشود. از این رو، عمل جراحی آخرین راهکار پیشنهادی پزشکان برای درمان این اختلال است که با دقت و وسواس خاصی انجام می‌گیرد. این تصمیم زمانی گرفته میشود که بیمار دچار اختلالات حرکتی شدید شده و در انجام کارهای روزانه خود ناتوان گردد. عدم کنترل مثانه و روده، بیحسی و ضعف در پاها و احساس درد شدید، از دیگر مواردی است که پزشک را وادار به عمل جراحی می‌نماید. عوارض جراحی تنگی کانال نخاع عبارتند از:
- آسیب به نخاع: نخاع یکی از مهمترین بخشهای عصبی بدن است که درون کانال نخاعی قرار دارد. جراحی این بخش ممکن است باعث آسیب به نخاع و ریشه‌های اعصاب شود.
- داروهای بیحسی: داروهایی که برای بی‌حس کردن بدن بیمار استفاده میشود، یکی از خطرات جراحی کانال نخاع است. در برخی موارد داروی بیحسی به اعصاب آسیب زده و باعث فلج شدن بیمار میگردد.
- نیاز به جراحی مجدد: گاهی اوقات عمل جراحی تنگی کانال نخاع نتیجه‌ی مثبتی را به دنبال ندارد و حتی ممکن است باعث شدیدتر شدن علائم بیمار شود. در این مواقع نیاز به عمل جراحی مجدد میباشد. این مشکل اغلب زمانی ایجاد میشود که جراح دانش و تجربه کافی برای این کار را نداشته باشد. بنابراین انتخاب یک پزشک حاذق در موفقت‌آمیز بودن عمل جراحی تاثیر بسیار زیادی دارد.
در این مطلب در مورد تنگی کانال نخاع صحبت کردیم و اطلاعاتی در این زمینه در اختیارتان قرار دادیم. همانطور که می‌دانید، نخاع یکی از مهمترین و حیاتی‌ترین بخشهای بدن انسان است و آسیب به آن عوارض جبران‌ناپذیری را برای او به دنبال دارد. بنابراین، هرگونه اختلال و مشکلی که در این ناحیه ایجاد میشود باید فورا مورد پیگیری و درمان قرار گیرد تا خطرات و عوارض کمتری داشته باشد. ضایعه تنگی کانال نخاع زمانی خطرناک میشود که بر روی نخاع فشار وارد نماید. در این صورت باعث ایجاد ناتوانی‌های حسی- حرکتی در بیمار شده و مشکلات بسیاری را برای او به دنبال دارد. این عارضه هرچه زودتر مورد درمان قرار گیرد، نتیجه بهتر و عوارض کمتری خواهد داشت.
نرخ سود « اخزا »ها امسال چقدر شد + نمودار
دنیای بورس | میانگین نرخ سود موثر اوراق خزانه اسلامی در 5 ماه ابتدایی امسال چقدر بود.
دنیای اقتصاد هم در گزارشی نوشت: نرخ سود اسناد خزانه در پایان هفته گذشته دوباره در بازار اوراق بهادار صعودی شد و به ۱۸ درصد رسید؛ موضوعی که از افزایش انتظارات تورمی حکایت دارد. بررسی‌ها نشان میدهد در اواخر سال گذشته، نرخ سود اسناد خزانه، پس از یک دوره افزایش، به کانال ۲۰ درصد رسید، اما از اوایل اردیبهشت ماه امسال شاهد تغییر مسیر و ورود نرخ سود این اوراق به کانال ۱۳ درصدی بودیم.
در ادامه اما باز هم این روند تغییر کرد و از اواخر بهار ۹۹ همزمان با ملتهب شدن بازارها، نرخ سود «اخزا»ها دوباره صعودی شد به‌طوری‌که در آخرین معاملات هفته گذشته به ۱۸ درصد رسید. افزایش نرخ سود بازار بدهی اما انعکاسی از رفتار صاحبان نقدینگی در فضای ابهام‌آلود اقتصاد ایران است.
به عبارت دیگر پس از طی یک دوره کاهشی در دو ماه ابتدای سال ۹۹ برای اوراق خزانه، دلایلی همچون افزایش انتظارات تورمی در جامعه و رونق بازارهای سرمایه‌گذاری همچون سهام، ارز و طلا سبب شد تا با کاهش جذابیت نرخ‌های موجود در بازار بدهی برای فعالان بازار و کوچ نقدینگی موجود در این بازار به سمت دیگر بازارها، قیمت این اوراق را کاهش دهد.
پیام تغییر کانال سود بازار کم‌ریسک
نرخ سود اوراق موجود در بازار بدهی که از ابتدای اردیبهشت ماه، در مسیر کاهشی قرار گرفته بود و طی روزهای پایانی خرداد در کانال ۱۳درصدی نوسان می‌کرد، در ادامه بار دیگر در مسیر افزایشی قرار گرفت. به این ترتیب به نظر می‌رسد به دنبال افزایش انتظار از سودآوری سرمایه‌گذاری در بازارها و انتظارات تورمی به دلایل متعدد، شاهد حرکت نقدینگی از بازار بدهی که عنوان بازار کم‌ریسک را نیز یدک می‌کشد، به سمت دیگر گزینههای سرمایه‌گذاری هستیم. وضعیتی که از کاهش جذابیت این بازار برای سرمایه‌گذاران حکایت دارد.
این مهم اما در وهله نخست به رالی پرشتاب در تمامی بازارهای مالی ریسک تغییر کانال ریسک تغییر کانال باز میگردد. امری که باتوجه به رابطه عکس میان قیمت و بازدهی، نرخ سود در این بازار را از محدوده ۱۳ درصدی تا بیش از ۱۸درصد افزایش داد. در مقابل بازارهای ارز، سکه، سهام و حتی مسکن از ابتدای سال جاری روند صعودی قدرتمندی را تجربه کردهاند و همین مساله سودهای محدود ابزارهای موجود در بازار بدهی را با وجود ریسک پایین غیرجذاب کرده است.
در یک نگاه اجمالی، از ابتدای امسال میانگین بازده بازار سکه ۷۰ درصد، دلار ۴۰ درصد و بورس ۲۷۰ درصد بوده است. بنابراین طبیعی بود که سودهای کم مقدار در بازار بدهی و پول چندان جذابیتی نداشته باشند. همین مساله باعث شد اوراق بدهی که براساس مکانیزم بازار قیمت‌گذاری میشود، با افت قیمتی مواجه شوند. به این ترتیب رابطه معکوس میان قیمت و سود اوراق بدهی باعث شد نرخ بهره اسناد خزانه در حال حاضر به سطح ۱۸ درصد برسد.
دو پیام مهم
این مساله میتواند دو پیام مهم در خود نهفته داشته باشد: نخستین پیام آن است که اقبال سرمایه‌گذاران به بازارهای پرریسکی همچون سهام، ارز و سکه نشان میدهد صاحبان نقدینگی بدون توجه به ریسکهای پیرامونی تنها در سودای کسب سودهای چند ۱۰۰ درصدی در کوتاه‌ترین زمان ممکن هستند. به عبارتی دیگر سودهای نجومی در این بازارها سبب شده شاهد تبخیر ریسکهای سرمایه‌گذاری در این بازارها باشیم. از این رو بازار بدون ریسک اسناد خزانه دیگر از جذابیت چندانی برای سرمایه‌گذاران برخوردار نیست.
از سوی دیگر، همواره رابطه مستقیمی میان بازده بازارهای سفته‌بازی و نرخ تورم وجود دارد، به این معنا که انتظارات از افزایش تورم باعث رشد قیمت‌ها در این بازارها میشود. در حال حاضر اما انتظارات تورمی در نگاه فعالان اقتصادی صعودی شده است.
از این رو شاهد حرکت نقدینگی به سمت بازارهای پرریسک هستیم. این دومین پیام تغییر کانال نرخ سود در بازار بدهی است. دو شاهد برای این ادعا می‌توان متصور شد؛ یکی تطبیق قیمت بسیاری از کالاهای مصرفی با نرخ‌های کنونی دلار که به وضوح در افزایش تورم مصرف‌کننده به ویژه در حوزه خوراکی‌ها مشاهده میشود. دوم افزایش اختلاف نرخ بازدهی میان سررسیدهای بلندمدت و کوتاه‌مدت اوراق بدهی است. لازم به توضیح است که بالاتر بودن نرخ سود اوراق بلندمدت نسبت به کوتاه‌مدت نشانگر بالا بودن انتظارات تورمی است و بالعکس.
مروری بر مزیت‌های بازار بدهی
پیش از این در گزارش‌های متعدد به بررسی مزیت‌های توسعه هرچه بیشتر بازار بدهی پرداخته شده بود. این بررسی‌ها نشان میدهد؛ اوراق موجود در بازار بدهی از مزایای ویژه‌ای برخوردار است، مزایایی همچون ریسک نقدشوندگی پایین‌تر، ریسک نکول صفر، نرخ سود موثر بیشتر، ایجاد اثر تورمی به مراتب پایین‌تر نسبت به دیگر بازارها و همچنین مصون بودن از ریسک‌هایی که نظام بانکی را تهدید میکند.
نقدشوندگی بالا در بازار بدهی: باید توجه داشت وضع اقتصادایران سبب شده است اکثر سرمایه‌گذاران با نگاهی کوتاه‌مدت به سرمایه‌گذاری بپردازند. در این میان نقدشوندگی از اهمیت ویژه‌ای برای صاحبان سرمایه برخوردار است. یکی از مهمترین ویژگی‌های اوراق موجود در بازار بدهی نیز نقدشوندگی بالا است.
این ویژگی اوراق بدهی را می‌توان با نگاهی ساده با اوراق مشارکت عرضه شده در بانک‌ها دریافت. در صورتی که سرمایه‌گذار بازار بدهی به نقد کردن اوراق خود قبل از سررسید تصمیم بگیرد، علاوه بر سود کوپن (درخصوص اوراق کوپن‌دار)، رشد قیمتی این مدت اوراق را نیز کسب میکند. علاوه بر این نقدشوندگی بالای اوراق بدهی سبب میشود تا هر زمان که سرمایه‌گذار تمایل داشته باشد، اوراق موجود در پرتفوی(سبد) خود را با نرخ موجود در بازار به فروش برساند. درخصوص اوراق مشارکت اما در صورت تمایل به نقدکردن پیش از تاریخ سررسید، سودی کمتر از آن نصیب دارنده اوراق میشود.
اثر تورمی به مراتب پایین‌تر: جهش نقدینگی از ۵۷۴ هزار میلیارد تومان در سال۹۲ به ۲هزار و ۶۵۱ هزار میلیارد تومان در پایان خرداد‌ماه سال جاری، از نابسامانی پولی حکایت دارد. نقدینگی دو راه را میتواند پیش بگیرد؛ ورود به بخش تولید که رشد اقتصادی را به دنبال خواهد داشت یا ایجاد تورم با ورود به بازارهای سفته‌بازانه. باید توجه داشت در صورت ورود این حجم از نقدینگی به بازار ارز، سکه یا مسکن افزایش تورمی امری قطعی خواهد بود.
در این میان اما راهکاری که برای جلوگیری از این اتفاقات تورمی سنگین دیده میشود، استفاده از ظرفیت‌های بورس اوراق و سهام است. بازار سرمایه، جزو معدود بازارهایی است که با جذب نقدینگی، اثر تورمی به مراتب کمتری را به دنبال دارد؛ زیرا این نقدینگی سرگردان در صورتی که جذب بازار سرمایه شود، میتواند با افزایش سرمایه‌گذاری، به کارگیری نیروی کار بیشتر و افزایش تولید و صادرات را به دنبال داشته باشد، موضوعی که در نهایت به رشد و رونق بیشتر اقتصادی می‌انجامد.
به این ترتیب توسعه بازار بدهی علاوه بر کمک به تامین مالی شرکت‌ها، تسویه بدهی دولت و کل اقتصاد باعث میشود اثرات تورمی افزایش نقدینگی در اقتصاد کاهش پیدا کند. در این شرایط در صورتی که با فرهنگ‌سازی درست، زمینه شناساندن این بازار به عموم مردم فراهم شود، شاهد کاهش فعالیت‌های سفته‌بازانه در دیگر بازارها نظیر بازار سکه، طلا و حتی مسکن خواهیم بود، بازارهایی که آثار تورمی شدیدی را برای اقتصاد هر کشور به دنبال دارند.
ریسک نکول صفر اوراق بدهی: تجربه موفق سررسید مراحل قبلی اوراق خزانه اسلامی در بازار بدهی از ریسک نکول صفر در این بازار حکایت دارد، به‌طوری که اوراق بدهی معامله شده در بازار سهام تاکنون حتی یک ریال بدهی یا نکول نیز نداشته‌اند. مصونیت بازار بدهی از ریسکهای پیرامون بانک‌ها: در شرایط کنونی، نظام بانکی کشور با ریسکهای متعددی روبه‌رو است که منابع درآمدی بانک‌ها را مورد تهدید قرار میدهد. بازار بدهی اما از چنین ریسکی مصون بوده و از شرایط مطلوب‌تری برای ورود نقدینگی برخوردار است.
درمان تنگی و انسداد شریان کاروتید گردن با تغییر سبک زندگی و جراحی
بیماری شریانی کاروتید، که به نام گرفتگی شریان کاروتید نیز شناخته میشود، باریک شدن شریان‌های کاروتید است که معمولاً به دلیل آترواسکلروز اتفاق میافتد. آترواسکلروز، ساخته شدن کلسترول، چربی و دیگر موادی است که از طریق جریان خون منتقل میشوند، مانند سلولهای التهابی، مواد زائد سلولی، پروتئین و کلسیم. این مواد، با گذشت زمان و بالا رفتن سن افراد، به دیواره‌های رگ‌های خونی چسبیده و ترکیب میشوند تا ماده‌ای به نام پلاک را درست کنند. ساخته شدن پلاک میتواند به باریک شدن یا انسداد در رگ کاروتید منجر شود، که زمانی که چشم‌گیر باشد، میتواند فرد را در ریسک فزاینده‌ی سکتهی مغزی قرار دهد.
گرفتگی عروق گردن و خطر ابتلا به سکته مغزی
بیماری شریانی کاروتید زمانی اتفاق میافتد که پس‌مانده‌های چربی (پلاک‌ها)، رگ‌های خونی که خون را به مغز و سر می‌رسانند (شریان‌های کاروتید) را مسدود می‌کنند. این انسداد، ریسک سکتهی مغزی را در شما افزایش میدهد. سکتهی مغزی، یک وضعیت اورژانسی پزشکی است که زمانی رخ میدهد که منبع خون به مغز متوقف شده و یا به صورت جدی کاهش یابد. درمان بیماری شریانی کاروتید، معمولاً شامل ترکیب تغییرات سبک زندگی، دارو درمانی و گاهی اوقات عمل جراحی میباشد.
ارتباط با پزشک متخصص
پزشک متخصص مغز و اعصاب در کلینیک ما، آماده است تا شما را در همه مراحل تشخیص علائم و بیماری و درمان آن، همراهی نماید. برای رزرو وقت ملاقات با متخصص میتوانید با شماره‌های 02126350185 - 09912552234 تماس حاصل فرمایید.
شریان کاروتید چیست؟
شریان‌ها، خون غنی از اکسیژن را از قلب به سر و بدن حمل می‌کنند. دو شریان کاروتید (هر کدام در یک طرف گردن) وجود دارند که خون را برای مغز تأمین می‌کنند. شریان‌های کاروتید میتوانند در هر سمت پایین گردن، بلافاصله پایین زاویه‌ی فک، احساس شوند. شریان‌های کاروتید خون را به قسمت بزرگ و جلویی مغز می‌رسانند، جایی که فکر کردن، صحبت، شخصیت، احساس و عملکردهای حرکتی، قرار گرفته‌اند. شریان‌های مهره‌ای از میان ستون فقرات عبور کرده و خون را به بخش پشتی مغز (ساقه‌ی مغز و مخچه) می‌رسانند.
علل گرفتگی رگ گردن
بیماری شریان کاروتید، به دلیل ساخته شدن پلاک‌ها در شریان‌هایی ایجاد میشود که خون را به مغز شما می‌رسانند. پلاک‌ها انبوهی از کلسترول، کلسیم، فیبری و دیگر بقایای سلولی هستند که در مکان‌های آسیب دیده‌ی میکروسکوپی رگ‌ها جمع میشوند. این فرایند به نام آترواسکلروز شناخته میشود. شریان‌های کاروتید که توسط پلاک‌ها مسدود شدهاند، سفت و باریک می‌باشند. شریان‌های مسدود شده‌ی کاروتید، در رساندن اکسیژن و مواد مغذی به ساختارهای حیاتی مغز که مسئول عملکرد روزانه‌ی شما هستند، مشکل دارند.
علائم گرفتگی شریان کاروتید گردن چیست؟
در مراحل اولیه‌ی آن، بیماری گرفتگی عروق گردن معمولاً هیچ نشانه و علامتی ایجاد نمی‌کند. این بیماری ممکن است آنقدر نادیده گرفته شود تا زمانی که به اندازه‌ای جدی شود که مغز را از دریافت خون محروم کرده و باعث بروز سکته یا TIA (حمله‌ی ایسکمیک گذرا) گردد. علائم و نشانه‌های سکتهی مغزی یا TIA شامل موارد زیر می‌باشند:
- بیحسی و ضعف ناگهانی در صورت یا اندام‌ها، معمولاً در یک طرف بدن
- بروز مشکل ناگهانی در صحبت کردن و فهم
- بروز مشکل ناگهانی در دیدن توسط یک یا هر دو چشم
- بروز گیجی ناگهانی یا عدم تعادل
- سردرد شدید و ناگهانی بدون هیچ علت شناخته شده‌ای
چه زمان باید به پزشک مراجعه کرد؟
در صورت تجربه‌ی هرگونه نشانه یا علامت سکتهی مغزی، فوراً به دنبال اقدامات اورژانسی باشید. حتی اگر این علائم مدت کوتاهی طول کشیده و پس از مدت کمی احساس طبیعی داشتید، فوراً به پزشک مراجعه کنید. ممکن است یک TIA را تجربه کرده باشید که علامت مهمی است از اینکه شما در خطر یک سکتهی کامل می‌باشید. اگر دارای فاکتورهای ریسک بیماری شریانی کاروتید هستید، با پزشک خود صحبت کنید. حتی اگر هیچ علامت یا نشانه‌ای ندارید، پزشک شما ممکن است مدیریت تهاجمی فاکتورهای ریسک را برای محافظت شما در مقابل سکته، توصیه کند. ملاقات زود هنگام با پزشک، شانس شما را برای پیدا شدن بیماری گرفتگی رگ گردن و درمان آن پیش از بروز سکتهی ناتوان کننده، افزایش میدهد.
فاکتورهای ریسک
فاکتورهایی که خطر بیماری شریان کاروتید را در شما افزایش می‌دهند، شامل موارد زیر می‌باشند:
- فشار خون بالا: فشار زیاد بر روی دیواره‌های شریان، میتواند آنها را ضعیف کرده و نسبت به ضایعات آسیب‌پذیر نماید.
- استفاده از دخانیات: نیکوتین میتواند باعث تحریک دیواره‌ی داخلی شریان‌های شما شود. سیگار کشیدن همچنین طپش قلب و فشار خون شما را افزایش میدهد.
- دیابت: دیابت، توانایی شما برای هضم مؤثر چربی‌ها را کاهش داده و شما را در ریسک فشار خون بالا و آترواسکلروز قرار میدهد.
- سطح بالای چربی خون: سطوح بالای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پایین و سطوح بالای تری گلیسیرید، که یک چربی خون است، باعث تقویت شدن تجمع پلاک‌ها میشود.
- سابقه‌ی خانوادگی: اگر یکی از بستگان شما مبتلا به آترواسکلروز یا بیماری شریان‌های کرونری باشد، ریسک ابتلای شما به بیماری شریان کاروتید، نسبت به دیگران بالاتر است.
- سن: با زیاد شدن سن، رگ‌ها انعطاف خود را از دست داده و بیشتر در معرض آسیب هستند.
- چاقی: اضافه وزن، شانس شما را در ابتلا به فشار خون بالا، آترواسکلروز و دیابت افزایش میدهد.
- آپنه‌ی خواب: حمله‌های توقف تنفس در طول شب، میتواند خطر بروز سکته را در شما افزایش دهد.
- کمبود ورزش: این مورد با شرایط آسیب زننده به شریان‌های شما شامل فشار خون بالا، دیابت و چاقی مرتبط است.
عوارض
بیماری گرفتگی رگ گردن باعث ایجاد 10 تا 20 درصد از سکته‌های مغزی است. سکته، یک وضعیت اورژانسی است که میتواند باعث ایجاد آسیب دائمی به مغز شما و ضعف دائمی عضلات شود. در حالت‌های شدید، سکته میتواند کشنده باشد. بیماری شریان کاروتید از طرق زیر میتواند باعث ایجاد سکته شود:
- کاهش جریان خون: یک شریان کاروتید میتواند به دلیل آترواسکلروز به حدی باریک شود که دیگر قادر نباشد که مقادیر کافی خون را به مغز برساند.
- گسستگی پلاک‌ها: یک قسمت از پلاک ممکن است شکسته شده و به شریان‌های کوچکتر مغز وارد شود. این باقیمانده‌ی پلاک ممکن است به یکی از این شریان‌های کوچکتر چسبیده و باعث ایجاد انسداد شود. این انسداد، جریان خون به قسمتی از مغز را قطع میکند.
- انسداد لخته‌ی خون: برخی از پلاک‌ها در معرض ترک خوردن و ایجاد سطوح غیر طبیعی بر روی دیواره‌ی شریان هستند. بدن شما به صورت یک آسیب به این اتفاق واکنش نشان داده و سلولهای خونی را برای کمک به فرایند انسداد آن ناحیه، می‌فرستد. نتیجه میتواند ایجاد یک لخته‌ی بزرگ خون باشد که جریان خون به مغز را مسدود کرده و باعث ایجاد سکته میشود.
تنگی شریان کاروتید چگونه تشخیص داده شده و ارزیابی میشود؟
تنگی عروق گردن گاهی باعث ایجاد صداهای غیر طبیعی در شریان میشود که میتوانند با استتوسکوپ شنیده شوند. آزمایشات تصویربرداری برای تشخیص، مکان‌یابی و اندازه‌گیری تنگی شامل موارد زیر می‌باشند:
- سونوگرافی کاروتید (شامل سونوگرافی داپلر): این تست از امواج صوتی برای ایجاد تصاویر زمان واقعی از شریان‌ها و مکان‌یابی انسدادها استفاده میکند. داپلر، یک تکنیک سونوگرافی خاص است که میتواند مناطق با جریان خون محدود را در شریان، شناسایی کند.
- سی تی آنژیوگرافی: CTA از اسکنر CT برای ایجاد دیدهای جزئی بر روی شریان‌های هر جای بدن، در این مورد، گردن، استفاده میکند. این آزمایش بخصوص برای بیماران دارای پیس میکر یا استنت، مناسب است.
- ام آر آی: این آزمایش غیر تهاجمی اطلاعاتی مشابه با CTA را بدون تابش یونیزه، فراهم میکند.
- آنژیوگرافی مغزی: این آزمایش که به نام آنژیوگرافی تفریق دیجیتال درون شریان (IADSA) نیز شناخته میشود، یک آزمایش با تهاجم حداقل است که در آن یک کاتتر به درون شریان در ناحیه‌ی هدف هدایت میشود. ماده‌ی کنتراست درون تیوب تزریق شده و تصاویر با اشعه‌ی ایکس ری گرفته میشوند.
درمان
هدف درمان بیماری گرفتگی عروق کاروتید، پیشگیری از بروز سکته میباشد. وابسته به گستره‌ی انسداد در شریان‌های کاروتید، درمانهای خاصی برای این بیماری وجود دارند. اگر انسداد در حد خفیف تا متوسط باشد، پزشک شما ممکن است موارد زیر را پیشنهاد کند:
تغییرات سبک زندگی برای آهسته کردن پیشرفت آترواسکلروز
این توصیه‌ها احتمالاً شامل ترک سیگار، کاهش وزن، خوردن غذاهای سالم، کاهش مصرف نمک و ورزش منظم می‌باشند.
داروهایی برای کنترل فشار خون و پایین آوردن کلسترول خون
پزشک شما ممکن است مصرف روزانه‌ی آسپرین یا دیگر داروهای نازک کننده‌ی رگ را برای جلوگیری از انسداد رگ‌ها تجویز کند.
جراحی
اگر انسداد شدید باشد، یا تاکنون TIA یا انسداد را تجربه کرده باشید، پزشک شما ممکن است برداشتن انسداد از شریان را پیشنهاد دهد. گزینههای ممکن برای این کار، موارد زیر می‌باشند:
اندآرترکتومی کاروتید
اندآرترکتومی کاروتید، رایج‌ترین درمان برای بیماری گرفتگی عروق کاروتید شدید میباشد. بعد از ایجاد یک برش در راستای جلویی گردن، جراح، شریان کاروتید آسیب دیده را باز کرده و پلاک‌ها را خارج میکند. پس از آن شریان یا با استفاده از بخیه و یا گیره، ترمیم میشود.
استنت زدن و آنژیوپلاستی کاروتید
اگر رسیدن به انسداد از طریق اندآرترکتومی کاروتید بسیار دشوار بوده و یا شما مبتلا به بیماریهای دیگری باشید که انجام عمل جراحی را خطرناک میکند، از این روش استفاده میشود. به شما بیحسی موضعی زده شده و یک بالون کوچک ریسک تغییر کانال که توسط کاتتر به بند کشیده شده، به ناحیه‌ی انسداد رسیده میشود. بالون متورم میشود تا رگ را عریض کند و یک حلقه‌ی توری سیمی کوچک (استنت) برای جلوگیری از باریک شدن مجدد شریان، به رگ وارد میشود.
پیشگیری
برای پیشگیری یا آهسته کردن پیشرفت بیماری شریانی کاروتید، این پیشنهادات را در ذهن داشته باشید:
- سیگار نکشید: پس از گذشت سالهای کمی از ترک، ریسک فردی که قبلاً سیگاری بوده است، مشابه ریسک ابتلای یک فرد غیر سیگاری خواهد بود.
- در وزن صحیح خود بمانید: داشتن اضافه وزن با فاکتورهای ریسک دیگری مانند فشار خون بالا، بیماریهای قلبی عروقی، دیابت و آپنه‌ی خواب، در ارتباط است.
- کلسترول و چربی را محدود کنید: قطع کردن چربی‌های اشباع، به طور ویژه، میتواند باعث کاهش ساخته شدن پلاک‌ها در شریان‌های شما شود.
- انواع میوه‌ها و سبزیجات را بخورید: میوه‌ها و سبزیجات شامل مواد مغذنی مانند پتاسیم، فولات و آنتی اکسیدان‌هایی است که میتوانند شما را ریسک تغییر کانال در مقابل TIA یا سکتهی مغزی محافظت کنند.
- مصرف نمک را محدود کنید: نمک اضافی (سدیم) میتواند فشار خون را در افرادی که نسبت به سدیم حساس هستند، بالا ببرد. کارشناسان توصیه می‌کنند که افراد بزرگسال سالم، کمتر از 1500 میلی گرم سدیم را در روز مصرف کنند.
- به صورت منظم ورزش کنید: ورزش کردن میتواند فشار خن را کم کرده، سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) (کلسترول خوب) را افزایش داده و به بهبود سلامت کلی رگ‌های خونی و قلب کمک کند. ورزش کردن همچنین به شما در کاهش وزن، کنترل دیابت و کاهش استرس کمک میکند.
- بیماریهای مزمن را کنترل کنید: کنترل بیماری‌هایی مانند دیابت و فشار خون بالا، میتواند از شریان‌های شما محافظت کند.
سوالات متداول
دو مورد از سوالات درباره گرفتگی شریان کاروتید رایج عبارتند از:
آیا ممکن است که سکته بدون هیچ علامتی رخ دهد؟
بله. معمولاً این احتمال هست که هیچ نشانه‌ای وجود نداشته باشد، لااقل تا زمانی که ریسک تغییر کانال شریان به صورت جدی مسدود شود و جریان خون را به خطر بیاندازد. بیماری نشانه‌دار به بروز TIA یا سکته، می‌انجامد.
اگر جراحی کنم و انسداد برداشته شود، آیا هنوز هم در خطر بروز سکته هستم؟
گرفتگی عروق گردن با تقریباً یک سوم سکته‌ها در ارتباط است. حتی اگر انسداد برداشته شود، همچنان و به دلیل شرایط دیگر، خطر سکته در آینده وجود دارد.
ریسک های مالی پروژه، مدیریت شکاف در جریان مالی قراردادهای پیمانکاری
در سال های اخیر تغییرات و نوسان شدید قیمت کالاها و تجهیزات بنیه مالی پیمانکاران را تضعیف کرده است. و موجب شده است که سرنوشت مدیریت پروژه ها به دلیل وقوع ریسک های مالی شدید به خطر بیفتد. در اینجا موضوعی که گاه فراموش می شود نقش و قدرت کارفرما در مدیریت ریسک های مالی پروژه است.
در مدیریت پروژه عملی، قانونگذار به کارفرما اختیارات و امکاناتی را داده است تا بتواند برای تقویت بنیه مالی پیمانکار کمک کند. در واقع در کنار ابزارهای نظارتی و کنترلی، قانونگذار اختیاراتی را نیز به کارفرما داده است که در صورت استفاده صحیح از آن می تواند ریسک های مالی پروژه را کاهش داده و شانس موفقیت پروژه را به میزان زیادی افزایش دهد.
شکاف مالی در قراردادهای پیمانکاری
قراردادهای پیمانکاری از جنس قراردادهای تعهدی هستند. به معنای آنکه پیمانکار ابتدا از محل آورده خود هزینه می نماید و بعدتر کارفرما هزینه کارهای انجام شده را در قالب صورت وضعیت پرداخت می نماید. لذا همیشه یک گپ هزینه ای در جریان نقدی پروژه (Cash Flow) پیمانکار وجود دارد تا زمانی که پرداختی های صورت وضعیت از هزینه کردها پیشی بگیرد که می بایست از منابع خود تامین نماید (نمودار زیر را ملاحظه نمائید). تامین این اعتبار مالی و مدیریت جریان مالی به نحوی که این اعتبار قابل کنترل باشد یکی از مهمترین عوامل موفقیت پروژه است.
شکست در کنترل مالی پروژه بزرگترین ریسک پروژه های پیمانکاری محسوب می شود. در واقع هر چه اختلاف بین نمودار هزینه ها و منحنی دریافت ها بیشتر شود فشار بیشتری بر منایع پیمانکار می اورد و احتمالا پروژه را دچار مخاطره می کند.
این اختلاف را می توان در قالب مساحت بین دو منحنی محاسبه نمود، که ترکیبی است از میزان ریالی اختلاف هزینه ها-دریافتها و مدت زمان قفل شدن اعتبار پیمانکار در پروژه. این ریسک زمانی بزرگتر خواهد شد که پیمانکار مجبور باشد بیش از آنچه از کارفرما دریافت می کند هزینه نماید یا آنکه کارفرما پرداخت صورت وضعیت ها را با تاخیر زیاد انجام دهد. در نتیجه این فاصله بیشتر و شدت این ریسک بزرگتر خواهد بود.
ریسک افزایش هزینه ها می تواند به دلایل متعددی ایجاد گردد: برآورد اشتباه در زمان مناقصه، تغییرات حین اجرا، تغییر قیمت ها ناشی از تورم، تغییر مقادیر، تطویل مدت پروژه، ناتوانی پیماکار در کنترل مالی کارگاه، هزینه های تامین مالی. ولی در نهایت به هر دلیلی این افزایش هزینه ها اگر نتواند با افزایش درآمدها (در قالب تعدیل یا جبران هزینه های دیگر) جبران شود، ریسک افزایش هزینه ها از بودجه در نظر گرفته شده (مبلغ قرارداد) ایجاد می شود(Cost Overrun).
ریسک افزایش هزینه ها در غالب پژوهشها و نظرسنجی ها، به عنوان مهمترین ریسک و بزرگترین عامل شکست پروژه ها یاد می شود.
کنترل ریسک های مالی
حال سوال مهم آن است که چگونه می توان این ریسک را کنترل یا مدیریت نمود به نحوی که کمترین تاثیر را بر پروژه داشته باشد. ولی پاسخ به این سوال می تواند پاسخ های متفاوت داشته باشد بسته به آن است که این پاسخ از طرف کارفرما یا پیمانکار داده شود، می تواند متفاوت باشد. جدول تخصیص پیشنهادی زیر می تواند الگوی خوبی برای راهنمائی تصمیم گیران و فعالان پروژه ها باشد.
| مسئول مدیریت ریسک | ریسک مالی |
| کارفرما | تغییرات حین اجرا |
| تغییر قیمت ها ناشی از تورم | |
| تغییر مقادیر | |
| پیمانکار | برآورد اشتباه در زمان مناقصه |
| ناتوانی در کنترل مالی کارگاه | |
| تطویل مدت پروژه |
همانطور که در جدول تخصیص بالا دیده می شود برخی از این ریسک ها می بایست یا موثرتر است که توسط کارفرما برعهده گرفته شود و مدیریت شود. ولی نکته چالش برانگیز در پروژه های عمرانی و بویژه در کشور ما، آن است که کارفرمایان عموما تمایلی برای پذیرش این ریسک ندارند. عموما مدیران دولتی نگران هستند که پذیرش مسئولیت کارفرما، موجب می شود که پروژه ها گران شود و یا از طرف دستگاه های نظارتی مورد سوال قرار گیرند.
به همین دلیل عموم کارفرمایان دولتی رویه محافظه کاری را در پیش گرفته و زیر مسئولیت های کارفرما شانه خالی می کنند. در نتیجه پروژه ها دچار افزایش هزینه های بسیار زیاد شده و کلیم های بسیار زیادی را در پروژه های دولتی شاهد هستیم.
نقش کارفرما در مدیریت ریسک ها مالی
به هر دلیل که ریسک های مالی پروژه اتفاق بیفتد، این پروژه است که دچار خطر می شود و لذا کافرما به عنوان مالک پروژه بیش از هر ریسک تغییر کانال عامل دیگر می بایست به کنترل و مدیریت این ریسک های مالی توجه نشان دهد. بویژه اگر این ریسک به دلیل عامل خارج از کنترل و اختیارات پیمانکار حادث شده باشد، مانند یکساله اخیر که هزینه های کالا یا اجرای کار به دلیل نوسانات شدید بازار، اختلاف معناداری با براورهای قرارداد پیدا کرده اند.
در واقع پیمانکار بر اساس هزینه های زمان مناقصه وارد قرارداد می شود ولی به دلیل نوسانات قیمت مجبور است هزینه هائی به مراتب بالاتر از مبالغ ذکر شده در فهارس بهای منظم به پیمان را برای خرید کالا و تجهیزات پرداخت نماید. به عنوان نمونه تغییرات قیمت میلگرد در یکسال گذشته را اگر مرور کنیم (تفاوتی ۵۰ درصدی در طول یکسال مابین ۴۲۰۰ تا ۶۴۰۰ تومان) مشاهده می شود چه ریسک های سنگینی برای پیمانکاران وجود دارد.
در این حالت کارفرما می تواند با ابزارهای قانونی و ابتکارات مدیریتی به تقویت بنیه مالی پیمانکار کمک نماید. در واقع قانون ظرفیت هائی را ایجاد کرده است که برخلاف اصول قراردادهای تعهدی، بخشی از مبلغ قرارداد را پیش از تحویل کالا یا خدمات و به صورت علی الحساب پرداخت نماید.
در اینجا بر اساس تجارب حاصل از ۱۲ پروژه اجرائی انجام شده در یک سازمان توسعه ای در جنوب کشور، در سالهای ۹۷ تا ۱۳۹۹، برخی ابزارهای کارفرمائی برای کنترل ریسک های مالی پروژه در قراردادهای پیمانکاری معرفی شده اند :
الف- پیش‌پرداخت جهت خرید مصالح و تجهیزات
بر اساس آئین نامه تضمین معاملات دولتی، کارفرما می تواند ۱۵ تا ۲۵ درصد مبلغ پیمان را به عنوان پیش پرداخت به پیماکار پرداخت نماید. هدایت عمده این مبلغ برای خرید مصالح، کالا و تجهیزات می تواند پروژه را در برابر ریسک های ناشی از تغییرات قیمتی محافظت نماید.
ب- مصالح پای کار
برای کالاهائی که در حال ساخت بوده و تحویل انها به کارگاه پروژه زمان می برد، این امکان وجود دارد که کارخانه سازنده تجهیزات را به عنوان بخشی از کارگاه پیمانکار به رسمیت شناخته و کالای ساخته شده را به عنوان مصالح پایکار صورت وضعیت نمایند.
پ- پرداخت علی الحساب صورت وضعیت
مواردی در رون پروژه ایحجاد می گردد که صورت وضعیت ارسالی به دلیل نبود صورت مجالس تائید شده، انجام کاربدون دستور کار ابلاغی، عدم تائید مشخصات فنی مورد تائید دستگاه نظارت نمی باشد و اصطلاحا خط می زند. به همین دلیل اختلاف صورت وضعیت ارسالی و تائید شده افزایش می یابد.
شرایط عمومی پیمان این ظرفیت را ایجاد کرده است که در صورت اختلاف کارفرما و پیمانکار بر روی نحوه بررسی صورت وضعیت، می تواند تا ۷۰ درصد مبلغ مورد ادعا را پرداخت نموده و ادامه کار را به حل اختلاف واگذار نماید. این روش در کنار مزیت هایش مانند انکه تطبیق پرداخت ها با ایتم های پروژه و قابلیت حسابرسی راحت تر پرداخت های علی الحساب در زمان تسویه حساب پروژه ولی دارای مخاطراتی است و غالبا مورد پذیرش دستگاه های نظارتی نمی باشد. لذا اگر پروژه دچار توقف یا تعطیلی شود می تواند مسئولیت های قانونی برای کارفرما ایچاد نماید
ت- خرید کالا و مصالح توسط کارفرما
به استناد ماده ۸۱ قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب ۱۳۸۰ «به منظور کمک به تهیه به موقع مصالح، تجهیزات، ماشین‌آلات، قطعات یدکی مورد نیاز پیش‌بینی شده در طراحی طرح‌های تملک دارایی‌های سرمایه‌ای با تأیید سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور تا میزان پنج‌درصد اعتبارات مصوب طرح‌های تملک دارایی‌های سرمایه‌ای ملی و ۱۰درصد اعتبارات تملک دارایی‌های سرمایه‌ای مصوب استانی، جهت خرید لوازم و مصالح فوق اختصاص داده میشود و دستگاه‌های اجرایی حسب مورد، مکلفند پس از تحویل کالاها و مصالح خریداری شده به پیمانکاران، هزینه تمام شده آنها را به میزانی که در آیین‌نامه این ماده پیش‌بینی خواهد شد از صورت‌وضعیت کسر و مابه‌التفاوت به هزینه قطعی طرح منظور گردد».
ملاحظات قانونی استفاده از این آیین‌نامه مصوب ۱۳۸۱ باید در نظر داشت:
- وجوه موضوع این آیین‌نامه برای سفارش لوازم، ماشین‌آلات، مصالح و تجهیزاتی به‌کار می‌رود که برای ساخت یا تحویل آنها از طرف سازنده یا فروشنده مدت‌زمانی تعیین میشود.
- مجوز استفاده از این آئین نامه به دستور بالا‌‌ترین مقام اجرایی یا نمایندگان مجاز از طرف آنها باید صادر شود
- حداکثر مبلغ قابل پرداخت تا سقف پنج‌درصد اعتبارات مصوب طرح‌های تملک دارایی‌های سرمایه‌ای ملی و ۱۰درصد استانی است.
- دستگاه‌های اجرایی یا پیمانکار می تواند پیش فاکتور را تهیه و یا موافقت‌نامه منعقد کند ولی وجوه لازم برای انجام سفارش‌‌‌ها به حساب فروشنده واریز میشود.
- هزینه‌های تهیه اقلام بر مبنای هزینه تمام شده یا پرداخت شده به حساب بدهی پیمانکار منظور میشود و براساس نرخ‌های مندرج در قرارداد تسویه می‌گردند.
- بدهی یاد شده باید تا پایان سال مالی تسویه شود. و اگر به عللی کالای مورد تعهد تا پایان سال تحویل نشود، بدهی با سرفصل پیش‌پرداخت خرید اقلام به سال بعد منتقل میشود.
ث- جرایم دیرکرد در پرداخت
در قراردادهای سرجمع این امتیاز را برای پیمانکار قائل شده اند که در صورت تاخیر کارفرما در پرداخت مبالغ می تواند درخواست جریمه ای متناسب با سود بانکی متعلقه به مطالباتش را نماید.
ح- تعدیل علی الحساب
تعدیل ابزاری برای جبران افزایش هزینه های ناشی از تورم است ولی عموما اعلام شاخص های تعدیل با اختلاف زمانی اعلام می گردد. در این مدت با اخرین شاخص اعلامی می توان پرداخت تعدیل را انجام داد تا زمانی که شاخص های جدید اعلام و اصلاح صورت گیرد.
ج- حذف آیتم ها زیان ده
طبق مفاد شرایط عمومی پیمان، کارفرما مختار است که ۲۵ درصد مبلغ پیمان را کم یا اضافه نماید. طبیعی است که پیمانکار در برخی آیتم ها سود پیش بینی کرده باشد و در برخی آیتم ها زیان. افزایش احجام مربوط با آیتم های سوده و کاهش حجم یا حذف آیتمهای زیانده می تواند بالانس مالی پیمانکار را بهبوئ بدهد.
چ- کسر ضمانت نامه ها
کارفرما می تواند متناسب با پیشرفت پروژه و مستهلک شدن پیش پرداخت ها، بخشی از ضمانت نامه را کاهش داده و تعهدات پیمانکار در نزد بانک را کسر نماید
خ- آزاد سازی سپرده ها
بر اساس ائین نامه تضمین دولتی این اختیار برای کارفرما وجود دارد که سپرده های حسن انجام کار را در ازای دریافت ضمانت نامه معتبر آزاد نماید.
د- کنترل آثار مالی تغییرات
در خیلی موارد کارفرما دستور تغییر در طرح یا اجزای طرح ابلاغ می نماید ولی توجه ندارد که هر تغییر تاثیرات مالی بر پروژه دارد. دفتر مدیریت پروژه (PMO) و مسئولین کنترل پروژه آن است که به طور مرتب این تغیرات را پایش نموده و از هرگونه تغییر پرهیز کرده و یا به یکی از روش های پیشگفته جبران گردد
تنگی کانال نخاعی چیست؟ علل، علائم و روش های درمانی
تنگی کانال نخاع یا به انگلیسی spinal stenosis به تنگ شدن فضاهای درون ستون فقرات اطلاق میگردد که میتواند بر عصبی که از ستون فقرات عبور میکند، فشار وارد کند. تنگی کانال نخاعی بیشتر در کمر و گردن رخ میدهد.
برخی از افراد مبتلا به تنگی کانال نخاع ممکن است هیچگونه علائمی نداشته باشند. بعضی دیگر ممکن است درد، سوزن سوزن شدن، بیحسی و ضعف عضلات را تجربه کنند. این علائم میتوانند با گذشت زمان تشدید شوند.
عموماً تنگی کانال نخاع در اثر تغییرات سایشی و پارگی ستون فقرات در ارتباط با آرتروز ایجاد میشود. در موارد شدید تنگی کانال نخاعی، پزشکان ممکن است برای ایجاد فضای اضافی برای نخاع یا عصبها، جراحی را توصیه کنند.
روشهای تشخیص تنگی کانال نخاعی متعدد است. برای رفع مشکل تنگ شدن کانال نخاع از طیف وسیعی از درمانهای دارویی، جراحی ها و روشهای درمان خانگی استفاده میشود.
انواع تنگی کانال نخاعی
انواع تنگی کانال نخاع با توجه به محل وقوع مشکل در ستون فقرات طبقهبندی میگردد. ممکن است این بیماری بیش از یک نوع داشته باشد. دو نوع اصلی تنگی کانال نخاعی عبارتند از:
- تنگی مهره های گردنی:در این شرایط، تنگی در بخشی از ستون فقرات در گردن اتفاق میافتد.
- تنگی کانال نخاع کمر: در این شرایط، تنگ شدن در بخشی از ستون فقرات در قسمت تحتانی کمر رخ میدهد. این نوع، شایعترین شکل تنگی کانال نخاع است.
علائم تنگ شدن کانال نخاع
بسیاری از افراد شواهدی از تنگ شدن کانال نخاع در ام آر آی یا سی تی اسکن دارند اما ممکن است بعضی افراد هیچگونه علائمی نداشته باشند. زمانی که تنگی کانال نخاعی رخ میدهد، اغلب به تدریج شروع میشود و با گذشت زمان تشدید میشود. علائم بسته به محل تنگی و اینکه عصبها در چه شرایطی قرار دارند متفاوت است.
در گردن (ستون فقرات گردنی)
- احساس گزش یا بیحسی در دست، بازو، کف پا یا ساق پا
- احساس ضعف در یک دست یا پا
- مشکل در راه رفتن و عدم تعادل
- گردن درد
- در موارد تشدید بیماری، اختلال در عملکرد روده یا مثانه (فوریت ادرار و بیاختیاری ادرار)
در قسمت تحتانی کمر (ستون فقرات کمری)
- بیحسی یا احساس سوزن سوزن شدن در کف یا ساق پا
- احساس ضعف و سستی در کف یا ساق پا
- درد یا گرفتگی در یک یا هر دو پا هنگام ایستادن به مدت طولانی یا هنگام راه رفتن، که معمولاً هنگام خم شدن به جلو یا نشستن بهبود مییابد
- کمردرد
در صورت وجود هر یک از علائم ذکر شده، به پزشک مراجعه کنید.
علل تنگی کانال نخاع
ستون فقرات از گردن تا قسمت تحتانی کمر امتداد دارد. استخوانهای ستون فقرات شما یک کانال نخاعی را تشکیل میدهد که از نخاع حفاظت میکند.
برخی از افراد با یک کانال نخاعی کوچک متولد میشوند. اما در بیشتر مواقع تنگی کانال نخاع هنگامی اتفاق میافتد که آسیبی برای کاهش فضای باز در ستون فقرات رخ میدهد. علل تنگی کانال نخاعی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
رشد بیش از حد استخوان:
فتق دیسک:
رباطهای ضخیم:
تومورها:
صدمات نخاعی:
فاکتورهای خطرآفرین
بیشتر افراد مبتلا به تنگی کانال نخاع در سنین بالای 50 سال هستند. اگرچه تغییرات دژنراتیو مفصلی باعث ایجاد تنگی کانال نخاع در افراد جوانتر میشود، اما لازم است علل دیگر نیز ملاحظه و بررسی شود. این موارد شامل تروما، ناهنجاری مادرزادی ستون فقرات مانند اسکولیوز و بیماریهای ژنتیکی است که بر رشد استخوان و ماهیچه ها در بدن تأثیر می گذارد. تصویربرداری ستون فقرات میتواند تمایز بین این علل را مشخص کند.
عوارض تنگی کانال نخاع
در موارد بسیار نادری تنگی کانال نخاعِ درمان نشده ممکن است پیشرفت کند و دائمی شود:
- بیحسی
- ضعف
- مشکلات تعادل
- بی اختیاری
- فلج و از کارافتادگی
تشخیص
برای تشخیص تنگی کانال نخاع، پزشک ممکن است از شما در مورد نشانه ها و علائم سؤال کند، سابقه پزشکی شما ریسک تغییر کانال را بررسی کرده و معاینه جسمی انجام دهد. ممکن است پزشک چندین آزمایش تصویربرداری را انجام دهد تا به شما در تشخیص علل نشانه ها کمک کند.
این آزمایشات و تستهای تصویربرداری ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- اشعه ایکس: اشعه ایکس بر روی کمر میتواند تغییرات استخوانی را نشان دهد، مانند چرخش استخوانهایی که ممکن است فضای داخل کانال نخاعی را باریک کنند. این روش عارضه بسیار کمی دارد.
- ام آر آی: از یک مغناطیس قدرتمند و امواج رادیویی برای تولید تصاویر مقطعی از ستون فقرات شما استفاده میکند. این آزمایش میتواند آسیب دیسکها و رباطها و همچنین وجود تومورها را تشخیص دهد. مهمتر از همه اینها، این تست میتواند نشان دهد که اعصاب نخاع تحت فشار قرار دارد.
- سی تی اسکن: اگر نمیتوانید ام آر آی انجام دهید، پزشک سی تی اسکن را پیشنهاد میکند. روشی که تصاویر پرتوی ایکس را از زوایای مختلفی تهیه میکند تا تصاویر دقیق و مقطعی از بدن به دست آید. سی تی اسکن پس از تزریق ماده کنتراست انجام میشود. این رنگ طناب نخاعی و عصبها را ترسیم میکند و میتواند فتق دیسک، مهمیزاستخوانی و تومورها را مشخص کند.
درمانهای تنگی کانال نخاعی
درمان تنگی کانال نخاع به محل تنگی و شدت علائم و نشانهها بستگی دارد. با پزشک خود در مورد درمانی که برای وضعیت شما مناسب است مشورت کنید. اگر علائم شما خفیف است و یا علائمی را احساس نمیکنید، ممکن است پزشک با جلسات معاینهای منظم، وضعیت تنگی کانال نخاع را کنترل کند. او ممکن است نکاتی پیرامون خود مراقبتی ارائه دهد که می توانید در خانه انجام دهید. اگر این موارد کمکی نکنند، ممکن است پزشک معالج داروها یا فیزیوتراپی را توصیه کند. در صورت عدم اثرگذاری این روشها ممکن است جراحی یک گزینه مناسب باشد.
داروهای مؤثر برای تنگی کانال نخاع
ممکن است پزشک داروهای زیر را تجویز کند:
- مسکن ها: داروهای ضد درد مانند ایبوپروفن، ناپروکسن و استامینوفن ممکن است به طور موقت برای کاهش ناراحتی و درد ناشی از تنگی کانال نخاع استفاده شوند. این داروها معمولاً فقط برای مدت کوتاهی توصیه میشوند، زیرا شواهدی اندک در مورد سودمندی مصرف طولانی مدتشان وجود دارد.
- داروهای ضد افسردگی: دوزهای شبانه داروهای ضد افسردگی سه حلقهای، مانند آمیتریپتیلین، میتوانند به کاهش درد مزمن ناشی از تنگی کانال نخاع کمک کنند.
- داروهای ضد تشنج: برخی داروهای ضد تشنج مانند گاباپنتین (نورونتین) و پرگابالین برای کاهش درد ناشی از عصبهای آسیب دیده استفاده میشوند.
- اپیوئیدها:داروهایی که حاوی داروهای وابسته به کدئین هستند مانند اکسیکودون(اکسیکنتین، روکسیکودون) و هیدروکودون (نورکو، ویکودین) ممکن است برای تسکین درد تنگی کانال نخاع در کوتاه مدت مفید باشند. مرفین نیز ممکن است با احتیاط برای درمان طولانی مدت در نظر گرفته شود. اما ریسک عوارض جانبی جدی از جمله ایجاد عادت را به همراه دارند.
فیزیوتراپی
برای افرادی که دچار تنگی کانال نخاع هستند، درمان فیزیوتراپی در تلاش برای کاهش درد، کمتر استفاده میشود. چرا که ممکن است منجر به ضعف عضلات منجر شود و درد بیشتر ایجاد کند. یک فیزیوتراپیست میتواند تمریناتی را به شما آموزش دهد که ممکن است به شما کمک کند:
تزریق استروئید
ریشه های عصبی ممکن است در نقاطی که تحت فشار هستند تحریک و متورم شود. تزریق داروی استروئیدی (کورتیکواستروئید) به فضای اطراف تحریک، باعث رفع تنگی کانال نخاع نمیشود اما میتواند به کاهش التهاب و تسکین بخشی از درد کمک کند.
تزریق استروئید برای همه بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاع اثرگذاری مطلوبی ندارد. به علاوه تزریق مکرر استروئید میتواند استخوانهای اطراف و بافت همبند را تضعیف کند، بنابراین فقط میتوانید چندین بار در سال این تزریقها را دریافت کنید.
روش رفع فشار
در این روش از ابزارهای سوزنی مانند برای خارج کردن بخشی از رباط ضخیم شده در قسمت پشت ستون فقرات استفاده میشود تا فضای کانال نخاعی افزایش یابد و ضعف ریشه عصبی از بین برود. فقط بیماران مبتلا به تنگی ستون فقرات کمری و رباط ضخیم واجد شرایط برای این نوع رفع فشار هستند.
این روش به روش رفع فشار کمر با هدایت تصویر از راه پوست (PILD) نامیده میشود. همچنین به این روش، رفع فشار کم تهاجمی کمری (MILD) گفته میشود ، اما برای جلوگیری از تداخل با روشهای جراحی با حداقل تهاجم، پزشکان اصطلاح PILD را تصویب کردهاند.
از آنجا که روش PILD بدون بیهوشی عمومی انجام میشود ، ممکن است گزینهای مطلوب و مناسب برای برخی از افراد با ریسکهای بالای جراحی به دلیل سایر مشکلات پزشکی باشد.
اوزون تراپی
یکی از درمان های نوین تنگی کانال نخاع کمری اوزون تراپی میباشد. تزریق اوزون در بسیاری از مواقع باعث بازتر شدن کانال نخاع و کاهش علائم و دردهای منتشر شده در پاها میگردد. کمتر شدن ورم و گرفتگی پا از مزایای اوزون درمانی تنگی کانال نخاعی میباشد.
عمل جراحي
اگر سایر روشهای درمانی برای رفع تنگی کانال نخاع به شما کمک نکردهاند یا اگر به دلیل علائم بیماری ناتوان شدهاید ممکن است روش جراحی مطرح شود. اهداف جراحی شامل کاهش فشار بر نخاع یا ریشه های عصبی، با ایجاد فضای بیشتر در کانال نخاعی است. جراحی برای کاهش فشار در ناحیه تنگی کانال، قطعیترین روش برای رفع علائم تنگی کانال نخاع است.
تحقیقات نشان میدهد که جراحیهای ستون فقرات در صورت انجام توسط جراحان باتجربه دارای کمترین عوارض جانبی است. بنابراین از پرسش درباره سوابق و تجربیات جراح خود در حیطه جراحی تنگی کانال نخاع دریغ نکنید. اگر مردد هستید، سابقه پزشکان دیگر را بررسی کنید.
نمونههایی از روشهای جراحی برای درمان تنگی کانال نخاع عبارتند از:
لامینکتومی
لامینوتومی
لامینوپلاستی
جراحی کم تهاجمی
در حالی که فیوژنها روش مفیدی برای تثبیت ستون فقرات و کاهش درد هستند، با اجتناب از انجام فیوژن میتوانید خطرات احتمالی مانند درد بعد از جراحی و التهاب و بیماری را در بخشهای مجاور ستون فقرات کاهش دهید. علاوه بر کاهش نیاز به فیوژن ستون فقرات، نشان داده شده است که یک روش جراحی کم تهاجم منجر به بهبودی در زمان کوتاهتر خواهد شد.
در بیشتر موارد، این اقدامات با ایجاد فضا به کاهش علائم تنگی کانال نخاع کمک میکند. اما در برخی از افراد، علائم بیماری پس از جراحی مانند سابق باقی است و یا بعد از عمل بدتر میشود. سایر خطرات جراحی شامل عفونت، پارگی در غشای پوشاننده طناب نخاعی، لخته شدن خون در ورید پا و زوال عصبی است.
درمان های بالقوه آینده
تحقیقات بالینی برای آزمایش استفاده از سلولهای بنیادی برای درمان علل تحریک کننده ستون فقرات و تنگی کانال نخاع در حال انجام است، رویکردی که بعضاً به عنوان طب احیا کننده خوانده میشود. آزمایشات پزشکی ژنومی نیز انجام میشود که میتواند منجر به ژن درمانی نوین برای درمان تنگی کانال نخاع شود.
پزشکی جایگزین یا مکمل
داروهای یکپارچه و روشهای درمانی جایگزین میتواند به همراه درمانهای معمولی برای کمک به مقابله با درد ناشی از تنگی کانال نخاع استفاده شود. این درمانها عبارتند از:
- ماساژ درمانی
- درمان کایروپراکتیک (روشی سنتی برای تشخیص و درمان اختلالات ستون فقرات به وسیله ماساژ با حرکات دست)
- طب سوزنی
اگر به این گزینههای درمانی برای رفع تنگی کانال نخاع علاقه دارید با پزشک خود صحبت کنید.
سبک زندگی و درمانهای خانگی تنگی کانال نخاعی
برای نظارت بر وضعیت بیماری، نیاز به معاینات مکرر و پیگیری توسط پزشک معالج خواهید داشت. پزشک ممکن است پیشنهاد کند که چندین درمان خانگی را در سبک زندگی خود قرار دهید. این موارد عبارتند از:
دیدگاه شما